Dobór psychoterapeuty online

Pola oznaczone są obowiązkowe

Jakiej terapii Pani/Pan poszukuje?

psychoterapia indywidualna (terapia tylko dla jednej osoby)psychoterapia dla parpsychoterapia dla rodzin

Dlaczego chce Pani/Pan rozpocząć psychoterapię (prosimy o napisanie w jednym zdaniu, jaki jest Pani/Pana główny problem, potrzeba)?

Czy obecnie jest Pani/Pan pod opieką lekarza psychiatry?

TakNie

PREFERENCJE DOTYCZĄCE WIZYTY:

Preferowana forma spotkania: online

Nasi psychoterapeuci są polecani przez wielu pacjentów, dlatego dostępność terminów jest ograniczona. Prosimy o wskazanie jak najszerszego zakresu dni i godzin (uwzględniając dni tygodnia i pory dnia np. niedziela w godzinach 8-20):

PANI/PANA DANE:

Numer telefonu kontaktowego:

E-mail:

Płeć::

KobietaMężczyzna

Wiek (Uwaga: dobór psychoterapeuty możliwy jest dla osób od 16 r.ż.) :

Dodatkowe informacje:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy.
Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/na, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest NZOZ Centrum Terapii DIALOG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Jawna, z siedzibą przy ul. Stryjeńskich 19 lok 18U, 02-791 Warszawa.