Dobór psychoterapeuty

Pola oznaczone * są obowiązkowe

Jakiej terapii Pani/Pan poszukuje?* psychoterapia indywidualnapsychoterapia parpsychoterapia rodzin

Dlaczego chce Pani/Pan rozpocząć psychoterapię (prosimy o napisanie w jednym zdaniu, jaki jest Pani/Pana główny problem, potrzeba)?*

Czy obecnie jest Pani/Pan pod opieką lekarza psychiatry?*taknie

PREFERENCJE DOTYCZĄCE WIZYTY:

Preferowana lokalizacja*:ONLINE (największa dostępność terminów)URSYNÓW UL. STRYJEŃSKICH 19 (Metro Natolin)WOLA UL. GÓRCZEWSKA 137 (Metro Księcia Janusza)ŚRÓDMIEŚCIE UL. SŁOMIŃSKIEGO 19 (Metro Dworzec Gdański)MOKOTÓW UL. BUKOWIŃSKA (Metro Wilanowska)MOKOTÓW PLAC UNII LUBELSKIEJ - UL. PUŁAWSKA 12AGOCŁAW UL. BORA-KOMOROWSKIEGO 33AWILANÓW UL. KOSIARZY 35ŻOLIBORZ UL. GWIAŹDZISTA 5POWIŚLE UL. FABRYCZNA 16/22

Nasi psychoterapeuci są polecani przez wielu pacjentów, dlatego dostępność terminów jest ograniczona. Prosimy o wskazanie jak najszerszego zakresu dni i wpisanie interesujących Państwa godzin spotkań (np. poniedziałki godz. 19-21, środy 11-15)*:

PANI/PANA DANE:

Numer telefonu kontaktowego*:

E-mail*:

Płeć*:KobietaMężczyznaWolę nie podawać

Wiek (Uwaga: dobór psychoterapeuty możliwy jest dla osób od 16 r.ż.)*:

Dodatkowe informacje:

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/na, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest NZOZ Centrum Terapii DIALOG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Jawna, z siedzibą przy ul. Stryjeńskich 19 lok 18U, 02-791 Warszawa.