Dobór psychoterapeuty

Pola oznaczone są obowiązkowe

Jakiej terapii Pani/Pan poszukuje?

psychoterapia indywidualna (terapia tylko dla jednej osoby)psychoterapia dla parpsychoterapia dla rodzin

Dlaczego chce Pani/Pan rozpocząć psychoterapię (prosimy o napisanie w jednym zdaniu, jaki jest Pani/Pana główny problem, potrzeba)?

Czy obecnie jest Pani/Pan pod opieką lekarza psychiatry?

TakNie

PREFERENCJE DOTYCZĄCE WIZYTY:

preferowana lokalizacja:

ONLINE (największa dostępność terminów)URSYNÓW UL. STRYJEŃSKICH 19 (Metro Natolin)WOLA UL. GÓRCZEWSKA 137 (Metro Księcia Janusza)ŚRÓDMIEŚCIE UL. SŁOMIŃSKIEGO 19 (Metro Dworzec Gdański)MOKOTÓW UL. BUKOWIŃSKA (Metro Wilanowska)MOKOTÓW PLAC UNII LUBELSKIEJ - UL. PUŁAWSKA 12AGOCŁAW UL. BORA-KOMOROWSKIEGO 33AWILANÓW UL. KOSIARZY 35ŻOLIBORZ UL. GWIAŹDZISTA 5POWIŚLE UL. FABRYCZNA 16/22

Nasi psychoterapeuci są polecani przez wielu pacjentów, dlatego dostępność terminów jest ograniczona. Prosimy o wskazanie jak najszerszego zakresu dni i godzin (uwzględniając dni tygodnia i pory dnia np. niedziela w godzinach 8-20):

PANI/PANA DANE:

numer telefonu kontaktowego:

e-mail:

Płeć::

KobietaMężczyzna

Wiek (Uwaga: dobór psychoterapeuty możliwy jest dla osób od 16 r.ż.) :

Dodatkowe informacje:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy.
Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/na, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest NZOZ Centrum Terapii DIALOG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Jawna, z siedzibą przy ul. Stryjeńskich 19 lok 18U, 02-791 Warszawa.