Dobierzemy właściwego psychologa

Pola oznaczone są obowiązkowe

GŁÓWNE POWODY ZGŁOSZENIA (proszę o wybranie maksymalnie 3)

problemy w życiu zawodowym:

nie radzi sobie Pani/Pan ze stresemczuje Pani/Pan wypalenie zawodowejest Pani/Pan w trakcie zmiany pracychciałaby Pani/Pan skorzystać z porady doradcy zawodowego

problemy w życiu prywatnym:

potrzebuje Pani/Pan wsparcia w trakcie kryzysu rodzinnego/ małżeńskiego/partnerskiegojest Pani niedługo po porodzie i przerasta Panią obecna sytuacjadowiedziała się Pani/Pan o swojej chorobie lub bliskiej osobystraciła Pani/Pan kogoś bliskiegopotrzebuje Pani/Pan wsparcia w związku z niespodziewanym wydarzeniem losowym (np. wypadek)potrzebuje Pani/Pan porozmawiać o swoich problemach w szczerej i przyjaznej atmosferzechciałaby Pani/Pan skorzystać z porady dietetyka

problemy w codziennym funkcjonowaniu:

podejrzewa Pani/Pan u siebie depresjęnie chce Pani/Pan wychodzić z domujest Pani/Panu smutnozdarzają się sytuacje kiedy nie panuje Pani/Pan nad emocjamima Pani/Pan destrukcyjne myśli i/lub zachowaniajest Pani/Pan rozdrażniona, nerwowachciałaby Pani/Pan lepiej zrozumieć swoje zachowaniedoświadcza Pani/Pan przemocy

problemy związane z uzależnieniem:

własnymbliskiej osoby

Inne:

PREFERENCJE DOTYCZĄCE WIZYTY:

preferowana płeć psychologa:

KobietaMężczyznaBrak preferencji

preferowana forma spotkania:

onlinew przychodni w Warszawie (zaznacz wszystkie możliwe placówki)

Nasi psycholodzy są polecani przez wielu pacjentów, dlatego dostępność terminów jest ograniczona. Prosimy o wpisanie terminów, w których spotkania definitywnie NIE będą możliwe (uwzględniając dni tygodnia i pory dnia np. niedziela w godzinach od 8-20):

PANI/PANA DANE:

numer telefonu kontaktowego:

e-mail:

rok urodzenia:

Dodatkowe informacje:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy.
Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/na, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest NZOZ Centrum Terapii DIALOG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Jawna, z siedzibą przy ul. Stryjeńskich 19 lok 18U, 02-791 Warszawa.