Skierowanie na psychoterapię

Pola oznaczone * są obowiązkowe

Imię i nazwisko pacjenta*:

Numer telefonu kontaktowego do pacjenta*:

Rodzaj terapii*:psychoterapia indywidualnapsychoterapia parpsychoterapia rodzin

Sugestie Specjalisty dotyczące terapii (nurt, problem, uwagi, rodzaj terapii):

Aktualnie oferowane terapie w NZOZ Centrum Terapii Dialog m. in.: indywidualna, grupowa, dorosłych, dzieci i młodzieży, małżeńska/par, rodzin, integracyjna, psychodynamiczna, Gestalt, poznawczo - behawioralna, schematów, systemowa, uzależnień, DDA, DDD i współuzależnieni, EMDR, PTSD, BFST (skoncentrowana na rozwiązaniach), dla osób z zaburzeniami odżywiania, dla kobiet w ciąży i połogu, interwencja kryzysowa.

Dostępne dni tygodnia i godziny na psychoterapię (np. niedziela 8-20)*:

UWAGA: Prosimy o wskazanie JAK NAJSZERSZEGO zakresu dni i godzin!
Godziny otwarcia placówek: Pon. - Pt. w godz. 7:30 – 22:00; Sob. - Niedz. w godz. 8:00 – 20:00.

Preferowane lokalizacje*:MOKOTÓW PLAC UNII LUBELSKIEJ - ul. Puławska 12AMOKOTÓW - ul. Bukowińska (Metro Wilanowska)ŚRÓDMIEŚCIE - ul. Słomińskiego 19 (Metro Dworzec Gdański)CENTRUM - ul. Wspólna (Metro Centrum)CENTRUM - ul. Nowogrodzka 68 (Metro Centrum)URSYNÓW - ul. Stryjeńskich 19 (Metro Natolin)WOLA - ul. Górczewska 137 (Metro Księcia Janusza)GOCŁAW - ul. Bora-Komorowskiego 33AWILANÓW - ul. Kosiarzy 35ŻOLIBORZ - ul. Gwiaździsta 5POWIŚLE - ul. Fabryczna 16/22ONLINE

Imię i nazwisko osoby kierującej*:

(Opcjonalnie) Wpisz adres e-mail, jeśli chcesz dostać potwierdzenie przesłania formularza: