Objawy odstawienia escitalopramu w ciąży – co mogą oznaczać i co robić?

Zawroty głowy, nudności, niepokój, płaczliwość i bezsenność w pierwszych dniach po odstawieniu escitalopramu w ciąży mogą świadczyć o zespole odstawiennym (dyskontynuacji), a ryzyko ich wystąpienia zależy m.in. od tempa zmniejszania dawki.^[1] Ponieważ nawrót choroby podstawowej może dawać zbliżony obraz, właściwą przyczynę zawsze powinien ocenić specjalista. Objawy odstawienne zazwyczaj ustępują w ciągu od kilku dni do kilku tygodni, choć niekiedy trwają dłużej. W przypadku silnego nasilenia dolegliwości konieczna jest pilna konsultacja z lekarzem psychiatrą, który po badaniu podejmie decyzję o ewentualnym powrocie do leku lub modyfikacji leczenia.

Kobiety, które dowiedziały się o ciąży i w ciągu kilku dni przestały przyjmować escitalopram, czasem opisują stan, w którym trudno normalnie funkcjonować: kręci się w głowie, trudno utrzymać równowagę, ciągle jest niedobrze, lęk narasta, łatwo o płacz, a noce są nieprzespane. Do tego dochodzi obawa, czy tak silny stres nie zaszkodzi wczesnej ciąży, i pytanie, czy nie wrócić do leku albo nie przejść na sertralinę. Za nagłym odstawieniem leku często stoi obawa, że każdy lek psychotropowy zagraża dziecku, a ChPL zaleca w ciąży unikać nagłego odstawienia escitalopramu.^[1] Chęć chronienia dziecka jest naturalna, podobnie jak obawy i zagubienie w takiej sytuacji.

Dolegliwości po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego mogą być bardzo uciążliwe. Ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania escitalopramu, a o tym, czy go kontynuować, wznowić, czy zmienić na inny lek, decyduje się indywidualnie. Lekarz waży przy tym zarówno ryzyko związane z lekiem, jak i ryzyko pogorszenia stanu psychicznego bez leczenia. Wytyczne NICE zwracają uwagę, że ryzyko dla kobiety i dziecka niesie też problem psychiczny, który pozostaje nieleczony.^[2]

Co mogą oznaczać zawroty głowy, nudności i lęk po odstawieniu escitalopramu?

Zawroty głowy, nudności i lęk po odstawieniu escitalopramu mogą oznaczać zespół odstawienny, zwłaszcza gdy lek odstawiono w krótkim czasie, ale mogą też wynikać z nawrotu dolegliwości lękowych. Escitalopram (escytalopram) to lek przeciwdepresyjny z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), stosowany m.in. w depresji, lęku uogólnionym, lęku społecznym i zaburzeniu panicznym.^[3] Zespół odstawienny po escitalopramie, czyli objawy odstawienia, to dolegliwości, które pojawiają się po zmniejszeniu dawki albo przerwaniu stosowania leku.

Według Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL) escitalopramu objawy odstawienia występują często, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia.^[1] W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane po odstawieniu wystąpiły u około 25% osób leczonych escitalopramem i 15% osób przyjmujących placebo.^[1] Do najczęściej zgłaszanych objawów należą:^[1]

• zawroty głowy,
• zaburzenia czucia, np. mrowienie albo wrażenie „porażenia prądem”,
• zaburzenia snu, w tym bezsenność i wyraziste sny,
• pobudzenie lub niepokój,
• nudności lub wymioty,
• drżenie, nadmierne pocenie się, bóle głowy i kołatanie serca,
• chwiejność emocjonalna i drażliwość.

Wśród objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych NHS wymienia też poczucie niestabilności, trudności z chodzeniem oraz lęk i płaczliwość.^[4] Ryzyko objawów może zależeć m.in. od tego, jak długo trwało leczenie, jaka była dawka i jak szybko ją zmniejszano.^[1] Objawy zaczynają się zwykle w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku.^[1]

Część objawów odstawienia może przypominać powrót choroby, z powodu której lek był przepisany.^[4] Sam lęk także potrafi wywoływać zawroty głowy i nudności. Nudności i wymioty są też bardzo częste we wczesnej ciąży.^[5] Z tych powodów rozróżnienie, co jest objawem odstawienia, co nawrotem lęku, a co dolegliwością ciążową, należy do lekarza. Pomóc może czas pojawienia się objawów, bo objawy odstawienia zaczynają się zwykle w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku.^[1]

Ile trwają objawy odstawienia escitalopramu?

Objawy odstawienia escitalopramu zazwyczaj stopniowo ustępują w ciągu kilku dni do kilku tygodni, choć u niektórych osób utrzymują się dłużej. Na ogół mijają samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, choć u części osób mogą się utrzymywać 2–3 miesiące lub dłużej.^[1] Najczęściej mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, ale u niektórych osób bywają ciężkie.^[1]

NHS opisuje podobny przebieg u leków przeciwdepresyjnych w ogóle: objawy zwykle zaczynają się w ciągu kilku dni od rozpoczęcia odstawiania i trwają kilka tygodni.^[4] U części osób są silne, mogą pojawić się dopiero po tygodniach lub miesiącach i utrzymywać się miesiącami.^[4]

Właśnie dlatego escitalopramu nie odstawia się nagle.^[1] Dawkę zmniejsza się stopniowo, przez co najmniej 1–2 tygodnie, a w razie potrzeby przez kilka tygodni lub miesięcy, zależnie od reakcji pacjenta.^[1] Gdy objawy są silne albo nie słabną, trzeba porozmawiać z lekarzem.^[4]

Czy escitalopram można przyjmować w ciąży?

Escitalopram można przyjmować w ciąży, jeśli lekarz uzna, że jest potrzebny: ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego leku.^[3] NHS pisze, że escitalopram można stosować w ciąży, gdy jest potrzebny; lekarz omawia wtedy ryzyko i korzyści leczenia i przepisuje najniższą skuteczną dawkę.^[3] Lekarzowi, który przepisał lek, trzeba powiedzieć o ciąży.^[3]

ChPL formułuje to ostrożniej. Dostępne dane kliniczne o stosowaniu escitalopramu w ciąży są ograniczone.^[1] Lek stosuje się w tym czasie tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, po dokładnym rozważeniu ryzyka i korzyści.^[1] W ciąży należy też unikać nagłego odstawienia escitalopramu.^[1]

Osoba, która w chwili potwierdzenia ciąży przyjmuje leki na receptę, powinna jak najszybciej porozmawiać o nich z lekarzem i nie odstawiać ich przed tą rozmową.^[6] Wytyczne NICE (brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej) opisują, o czym należy rozmawiać, gdy w ciąży trzeba zdecydować o kontynuacji, zmianie albo odstawieniu SSRI:^[2]

• o niepewności co do korzyści i ryzyka leczenia,
• o ryzyku dla kobiety i dziecka, gdy problem psychiczny pozostaje nieleczony,
• o ryzyku związanym z odstawieniem lub zmianą leczenia.

Silny stres i objawy odstawienia budzą też obawę, czy nie zaszkodzą wczesnej ciąży. Na to pytanie nie da się odpowiedzieć na podstawie ogólnych informacji. NICE zaleca, by kobieta, która przerywa leki w ciąży, znała ryzyko odstawienia dla siebie i dla dziecka.^[2] Właśnie o tym warto porozmawiać z lekarzem. Więcej o lekach na lęk w ciąży i o leczeniu lęku bez leków lub obok nich opisuje artykuł Propranolol w ciąży – czy jest bezpieczny?. Na decyzję wpływa m.in. to, jak ciężki przebieg miała choroba w przeszłości i jak działało wcześniejsze leczenie.^[2]

Escitalopram czy sertralina w ciąży – czym się różnią?

Escitalopram i sertralina należą do tej samej grupy leków (SSRI), a NHS opisuje ich stosowanie w ciąży w ten sam sposób.^{[3, 7]} Sertralina bywa przy tym wskazywana jako jeden z najlepiej przebadanych leków przeciwdepresyjnych w okresie ciąży. Nie znaczy to, że zmiana leku jest dobrym wyborem dla każdej kobiety. Bez osobistego badania nie da się ocenić, czy korzystniejszy będzie powrót do escitalopramu, czy przejście na sertralinę.

Tak opisują oba leki w ciąży NHS i polskie ChPL:

Tabela 1. Porównanie escitalopramu i sertraliny w ciąży oraz podczas odstawiania według ChPL i NHS.^{[1, 3, 7, 8]}

Cecha	Escitalopram	Sertralina
Grupa leków	SSRI[3]	SSRI[7]
NHS o ciąży	można stosować, jeśli jest potrzebny; najniższa skuteczna dawka[3]	można stosować, jeśli jest potrzebna; najniższa skuteczna dawka[7]
ChPL o ciąży	dane kliniczne ograniczone; tylko gdy jest to bezwzględnie konieczne[1]	brak odpowiednio kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, w badaniach doświadczalnych nie obserwowano wad wrodzonych; tylko gdy stan kliniczny to uzasadnia, a korzyści przeważają nad zagrożeniami[8]
Odstawianie	stopniowo, co najmniej 1–2 tygodnie[1]	stopniowo, co najmniej 1–2 tygodnie[8]

Przy wyborze leku w ciąży bierze się pod uwagę wcześniejszą reakcję kobiety na leki i wybiera lek o najniższym ryzyku dla niej, płodu i dziecka.^[2] Gdy ryzyko konkretnego leku jest niepewne, warto zasięgnąć porady specjalisty, najlepiej z perinatalnej opieki psychiatrycznej, czyli opieki nad zdrowiem psychicznym w ciąży i po porodzie.^[2] O wyborze leku, dawce i sposobie zmiany decyduje lekarz.

Odstawienie escitalopramu w ciąży – czy można samej wrócić do leku?

Nie, w ciąży nie wznawia się escitalopramu samodzielnie, bez konsultacji lekarskiej, nawet jeśli objawy odstawienia są bardzo nasilone. Ponowne włączenie wcześniej stosowanego leku jest jednym z możliwych sposobów postępowania przy silnych objawach odstawienia. Gdy po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu pojawiają się objawy, których pacjentka nie toleruje, ChPL escitalopramu przewiduje rozważenie powrotu do poprzedniej dawki, którą lekarz może potem zmniejszać wolniej.^[1] To jednak decyzja lekarza, który zna przebieg leczenia i ocenił stan pacjentki.

Gdy kobieta z depresją lub zaburzeniem lękowym przerywa leki w ciąży, wytyczne NICE zalecają omówić z nią kilka możliwości:^[2]

• psychoterapię,
• ponowne włączenie leku, jeśli depresja lub zaburzenie lękowe są albo były ciężkie, a wcześniej leczenie dobrze działało,
• zmianę na inny lek,
• częstszą kontrolę i więcej wsparcia w czasie, gdy nie przyjmuje leków.

Przy nasilonych objawach w ciąży wskazana jest pilna konsultacja psychiatryczna, najlepiej u lekarza prowadzącego, a gdy nie ma wolnych terminów, u innego psychiatry. Lekarz po osobistym badaniu i ocenie stanu psychicznego ustala dalsze postępowanie. W Centrum Terapii Dialog z psychiatrą można porozmawiać w Poradni Zdrowia Psychicznego w Ciąży i Połogu. Rozmowa z psychiatrą nie służy ocenianiu wcześniejszych decyzji, tylko znalezieniu najbezpieczniejszego rozwiązania.

Jak radzić sobie z objawami do czasu wizyty u psychiatry?

Do czasu konsultacji pomagają odpowiednie nawodnienie, regularne posiłki i odpoczynek. Przy nudnościach w ciąży NHS podpowiada, jak to zrobić w praktyce:^[5]

1. Pij dużo płynów, np. wody, małymi łykami i często, bo to może zapobiegać wymiotom.^[5]
2. Jedz małe, częste posiłki z prostych produktów bogatych w węglowodany.^[5]
3. Dużo odpoczywaj, bo zmęczenie może nasilać nudności.^[5]

Równolegle warto umówić pilną wizytę u psychiatry i powiedzieć o objawach także lekarzowi prowadzącemu ciążę. Warto też rozmawiać o tym, co się czuje, z bliskimi, położną lub lekarzem i szczerze mówić personelowi medycznemu, jak naprawdę jest.^[6] Gdy stres, lęk lub obniżony nastrój w ciąży utrudniają codzienne życie, warto szukać wsparcia.^[9] NHS podaje, że depresji i lękowi w ciąży często pomaga psychoterapia, np. terapia poznawczo-behawioralna (CBT).^[6] W tych dniach warto też zwolnić tempo i więcej odpoczywać.

Pomocne może być pytanie kontrolne: „Czy moje napięcie wynika z realnego dyskomfortu fizycznego, czy z lęku przed samym lękiem?”. Takie rozróżnienie ułatwia sięgnięcie po proste ćwiczenia oddechowe do czasu wizyty.

Osobom, które po przyjęciu escitalopramu mają zawroty głowy, NHS radzi nie prowadzić samochodu, nie jeździć na rowerze i nie obsługiwać maszyn, dopóki objawy nie miną.^[3] Leków „na uspokojenie” nie należy przyjmować na własną rękę. Benzodiazepin kobietom w ciąży się nie proponuje, poza krótkim leczeniem ciężkiego lęku i pobudzenia.^[2] Więcej o tym, co robić z nasilającym się lękiem do wizyty, opisuje artykuł Nasilający się lęk mimo leczenia – co robić do wizyty u lekarza?.

Kiedy objawy po odstawieniu escitalopramu wymagają pilnej pomocy?

Pilnej pomocy wymagają objawy, które znacznie się nasilają, uniemożliwiają picie albo prowadzą do omdleń, a także gwałtowne pogorszenie stanu psychicznego. Na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy (SOR), gdzie pomoc jest dostępna przez całą dobę, trzeba się zgłosić przy:

• znacznym nasileniu objawów,
• niemożności przyjmowania płynów,
• omdleniach,
• gwałtownym pogorszeniu stanu psychicznego.

Wśród objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych mogą być też obniżony nastrój i myśli samobójcze.^[4] Z myślami samobójczymi nie należy czekać do planowej wizyty: wymagają pilnej pomocy pod numerem alarmowym, w izbie przyjęć albo na SOR. Szukanie pilnej pomocy w kryzysie nie jest oznaką słabości.

Wymioty w ciąży także mogą wymagać szybkiej reakcji. Ciężka postać wymiotów ciężarnych, zwana niepowściągliwymi wymiotami (hyperemesis gravidarum), może prowadzić do odwodnienia i wymagać leczenia specjalistycznego, czasem w szpitalu.^[5] Z lekarzem lub położną trzeba się skontaktować, jeśli przy wymiotach:^[5]

• mocz jest bardzo ciemny albo nie oddawano go od ponad 8 godzin,
• nie da się utrzymać jedzenia ani płynów przez 24 godziny,
• pojawia się silne osłabienie, zawroty głowy lub uczucie omdlenia przy wstawaniu,
• występuje ból brzucha, gorączka, krew w wymiocinach albo spadek masy ciała.

Duszność, która pojawia się nagle albo razem z bólem w klatce piersiowej lub zawrotami głowy, wymaga w ciąży natychmiastowej oceny.^[9]

Jak Centrum Terapii Dialog pomaga kobietom w ciąży i połogu?

Specjaliści z Centrum Terapii Dialog wspierają psychiatrycznie i psychoterapeutycznie kobiety, które planują ciążę, są w ciąży albo po porodzie. Konsultacje i prowadzenie leczenia w ciąży zapewniają specjaliści z Poradni Zdrowia Psychicznego w Ciąży i Połogu, którzy indywidualnie oceniają leczenie, np. escitalopramem, i dostosowują jego plan do ciąży. Pomóc mogą także specjaliści z Poradni Depresji, Poradni Nerwic i Lęku i Poradni Pierwszego Kontaktu Psychiatrycznego, a wsparcie daje też psychoterapia. Praca terapeutyczna wzmacnia zasoby psychiczne, pomaga zmniejszyć lęk przed porodem i uczy radzenia sobie ze stresem. Wizyty odbywają się stacjonarnie w Warszawie oraz online.

FAQ – najczęstsze pytania o odstawienie escitalopramu w ciąży

Źródła

1. Krka – Elicea (escytalopram), Charakterystyka Produktu Leczniczego
2. NICE – Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance (CG192)
3. NHS – Escitalopram: a medicine used to treat depression and anxiety
4. NHS – Antidepressants: side effects and stopping
5. NHS – Vomiting and morning sickness
6. NHS – Mental health in pregnancy
7. NHS – Sertraline: an antidepressant medicine
8. Krka – Asentra (sertralina), Charakterystyka Produktu Leczniczego
9. NHS – Pregnancy symptoms you need to get help for